王杰凱小兒科的醫療服事園地

(以下為真實案例) 何泰樺醫師整理

前幾天228連假，趁著星期天白天沒看診回老家，卻遇到我妹的兒子（2歲多）昨天晚上發高燒到40。弟弟一開始是有點肚子痛，去診所被診斷是腸胃型感冒，結果到了晚上就高燒到40度，肚子雖然還是有一點點痛，但是沒拉肚子或嘔吐，有點奇怪。妹婿是個緊張型的人，看到自已的小孩到了晚上12點還是在高燒，抱著小孩就跑去大醫院的急診了~

到了星期日下午，老妹跟妹婿帶著弟弟回到娘家，我趕緊詢問了一下弟弟的情況

{我} 弟弟還有在燒嗎?

{妹} 有啊，一直很高燒，都39、40度，在急診看了覺得是腸胃型感冒。不過醫生也是覺得很奇怪，沒吐沒拉，所以做了驗尿，驗尿是正常的

{我} 唉，都那麼高燒了，如果是妳說的腸胃型感冒，怎麼可能不吐不拉。有沒有咳嗽流鼻水?

{妹} 不是很明顯耶，一點點

{我} 讓我看一下弟弟的喉嚨吧，拿個小湯匙壓一下喉嚨跟手電筒照看看～唉唷，弟弟的喉嚨『捕狼（化膿）』了啦，扁桃腺上面有一小片一小片白白的膿，這是比較厲害的病毒像腺病毒這種的感染啦，這就是會燒的比較高比較久，但是自已會好，不用太擔心喔～

化膿性扁桃腺炎

<重點1>    扁桃腺化膿，細菌感染的機會很低，病毒的機會比較大

　　　       細菌要用抗生素，病毒就靠自已好

一聽到『化膿』(台語：捕狼)兩個字，想必大家都會連想到『細菌』感染。的確，大部份身體化膿的疾病，細菌感染的居多。像皮膚毛囊受到細菌感染化膿，就會長癰 (ㄩㄥ)(台語俗稱的”釘子”)。但是凡事總有例外，扁桃腺化膿，病毒占了幾乎90%以上，剩下的１%～12％(依各個文獻統計資料，台中榮總在2011年發表的一篇論文，才只有１%，294個裡面才有3個)，才可能是細菌

為什麼要問細菌還是病毒？您可能已經猜到啦，因為細菌就可以用抗生素來治療，而病毒大部份只能靠自已身體的抵抗力來消滅了(少數有抗病毒藥的像流感病毒、泡疹病毒例外)。會引起扁桃腺化膿的細菌有很多，但是最常見也最重要的，就是『A型鏈球菌』（其它的是少見的淋病、白喉等）。而病毒的話就就有很多種可能，不過最常見的還是鼎鼎有名的燒久姬『腺病毒』，跟『ＥＢ病毒』。而臨床上常需要抓出來的流感、腸病毒(尤其是71型)，扁桃腺是會發炎，不過比較少化膿。這算是一個好消息，如果懷疑一個病人是流感或腸病毒，但是卻發現病人的扁桃腺有明顯的化膿，那就可以比較能夠排除流感或腸病毒(尤其是71型)的可能了

重點來啦，那如何分辨是細菌還是病毒，來決定是否用抗生素呢？

<重點 2>  細菌的膿又黃又髒又多，喉嚨很紅像鮮紅牛肉一樣，常合併出血，喉嚨很痛，一般發生在較大小孩（>3歲），沒有典型病毒症狀咳嗽流/鼻水/拉肚子/結膜炎症狀，用了抗生素就很快退燒

如何分辨細菌/病毒感染

好險要分別細菌或病毒，是有一些臨床的徵狀可以來區分的，不一定要耗時費工的細菌/病毒培養

喉嚨扁桃腺外觀　

細菌（Ａ型鏈球菌）的扁桃腺化膿，是會那種又黃又髒又多的膿，就跟鼻竇炎擤出來的鼻涕一樣，整個蓋在發炎的扁桃腺上。而且有的病人的軟顎上還有一點一點紅紅的出血點(有些病人只有這些出血點，而沒有膿)。反正整個看起來就”很噁心”，整個都爛爛的。如果有的診所可以有那種邊看喉嚨邊放在螢幕上的器材，家長就可以看到這幅景象。

而病毒的，像腺病毒，則是一小塊一小塊在扁桃腺上的白白膿

至於EB病毒，則是一層厚厚，介於白、黃之間像層膜一樣的膿，蓋滿整個扁桃腺

# 腺病毒其實大部份的時侯就單純是扁桃腺紅紅腫腫的，化膿的狀況其實不多。不過在造成化膿性扁桃腺炎的病毒裡，腺病毒總是名列前矛喔!

# 以上的喉嚨扁桃腺外觀，其實沒有一定，還是要參考其它的症狀，醫生才能判定是細菌還是病毒喔

喉嚨痛

細菌(Ａ型鏈球菌)的喉嚨會很痛，甚至痛到沒辦法吃東西、吞口水。EB病毒次之，而腺病毒是最不會痛的，通常只有一點點腫腫的感覺

發燒

不管是細菌或是病毒，都會發高燒。細菌用了抗生素，就會很快退燒。而病毒只能靠自已的抵抗力，腺病毒、EB病毒都會燒很高(39、40度)，頭1、2天還很難退，退了沒多久又再燒起來。而且持續的天數會很久，3-5天是基本，一個禮拜很常見，腺病毒還被名小兒科醫師黃瑽寧醫師取名為『燒久姬』就可見一般。以前在林口長庚兒童還看過EB病毒燒了二星期的!!小孩痛苦，家長折磨，醫生也束手無策(腺病毒、EB病毒都沒有特別有效的抗病毒藥物)

淋巴節腫大

細菌或病毒造成化膿性扁桃腺炎時，脖子(頸部)的淋巴節也會跟著腫大，家長可以摸摸小孩的脖子前面跟側邊，看看有沒有一顆顆摸得到的淋巴節。如果是細菌感染，會在脖子前面摸得到腫大的淋巴節，而且會痛;而病毒就比較是會在脖子側邊，比較不痛

#有些小朋友在正常沒有生病時，在脖子側邊、頭後枕部、耳朵後面，就可以摸得到一顆顆小小軟軟、不會痛、可稍微移動的淋巴節，這是正常的良性淋巴節增生，並不是生病，也不用處理的喔!不過脖子前面一般是不會有這種良性淋巴節增生的，如果有的話一般是生病了

其它症狀

像咳嗽/流鼻水/拉肚子/結膜炎這些症狀，其實是所謂的『病毒症狀』，病毒感染時比較多，不過不一定一開始就會出現，有些是後面(甚至退燒時)才現的。如果是細菌感染，這些症狀比較不明顯(相對的，不是絕對)

年紀

年紀很重要! 細菌(Ａ型鏈球菌)感染幾乎都是3歲以上的小孩，5歲以上最多(台中榮總在2011年的報告，294個化膿病扁桃腺炎裡唯一3個是細菌的病人全都大於6歲)，如果一個病童不滿3歲，就算其它症狀再像，也都比較不會考慮細菌感染的可能，就不需要用抗生素的喔!

抽血

不管是細菌(Ａ型鏈球菌)、腺病毒、EB病毒，一旦化膿發燒，抽血起來的白血球、發炎指數都很高，不容易分辨。EB病毒的白血球分類會很特別，某種白血球，叫”單核球”，會特別高，很容易從抽血報告裡看出來。但是腺病毒的白血球、發炎指數會跟細菌很像，都很高，尤其病人在大醫院急門診時如果被抽血，常會被誤診當做細菌感染先給予抗生素治療(尤其是在急診被年輕沒有經驗的住院醫師診療的話)。至於在診所，因為無法抽血，就不會踩到這個地雷了

快篩(快速篩檢)

細菌(Ａ型鏈球菌)跟腺病毒，是有快篩的，跟流感快篩有點像，就是拿一根棉花棒在化膿的扁桃腺上抹幾下，然後拿去驗，很短的時間就可以知道結果。不過快篩的專一性很高，敏感性卻相對比較低。意思是說，如果驗起來是的話，那就可以肯定是;但是如果驗起來不是，卻不代表一定不是，有可能是病毒/細菌量不夠多，或者是抹喉嚨不夠仔細造成。不過快篩一般是在醫院才有，一般診所比較少，在診所診斷是細菌/病毒，只能靠醫師的經驗、理學檢查跟知識了

另外病毒，是可以做病毒培養的。不過無論是那種病毒，其實都沒啥特效藥可以治療，而且病毒培養曠日廢時，短則一星期，長時有時一個月才養得出來，病人早就康復了，因此病毒培養多是在做學術、流行病學時使用，臨床治療病人的話則是遠水救不了近火

用抗生素

要區分細菌或病毒，有一種很特別的方法，就是用個抗生素看看!要知道細菌(Ａ型鏈球菌)是對抗生素很敏感的，以前在醫院聽老師說，這隻細菌『聞』到抗生素的味道就死掉了，除了紅黴素等少數抗生素外，臨床上常用的抗生素，隨便選一種，都能很快殺死，幾乎沒有抗藥性，病人也會很快退燒。而病毒，用抗生素當然沒效，繼續發燒給你看

90%的病人在用抗生素12-24小時，幾乎100%的病人在48小時後細菌就幾乎會被殺死，也會退燒。所以臨床上，尤其是在沒有快篩的診所，要診斷是細菌還是病毒，是可以這樣做的

懷疑是細菌，給抗生素後，3天回診 à 還在燒，不是細菌，是病毒 à 停止用抗生素，告知病人

懷疑是細菌，給抗生素後，3天回診 à 退燒了，是細菌 à 繼續使用抗生素直到滿10天

或者當一個病人來給醫生看診，醫生如果診斷是化膿性扁桃腺炎，但又分不太清楚倒底是細菌還是病毒時，一個聰明的醫生會問問看你有沒有先吃過別的醫生開過的藥，有沒有帶藥單來。如果發現這個藥單裡有抗生素，而病人卻還在燒，那就可以肯定是病毒不是細菌了

如果你的醫生跟你說是單純的化膿性扁桃腺炎(沒有併鼻竇炎或中耳炎等併發症)，給你了抗生素，你吃了三天卻還在燒，醫生卻還是叫你要吃完『一個療程』的話，請給你的醫生看一下這篇文章，抗生素可以停掉了!

<重點3>　細菌感染易引發嚴重的併發症

最後的重點，就是為啥麼要一直強調分別細菌、病毒呢?細菌就算不治療，自已的抵抗力也能殺死吧?的確，就算不用抗生素，大部份的病人抵抗力到最後還是會消滅細菌，可是，卻會產生兩個少見但很可怕的併發症

風溼性心臟病 + 腎臟發炎

(其他的還有脖子淋巴腺炎、深頸部感染、鼻竇炎、中耳炎、敗血症、肺炎、腦膜炎等等)

這是很可怕的併發症，會造成心、腎衰竭。在抗生素還沒發明或普及前，小孩的後天性(先天性的不算)心臟病第一名就是風溼性心臟病。而在抗生素發明且普及後，由於細菌(Ａ型鏈球菌)很容易被抗生素殺死，加上醫生常常使用(或者說是濫用)抗生素，因此細菌(Ａ型鏈球菌)造成的風溼性心臟病 + 腎臟發炎，就很少看到了

下次醫生跟你說小孩的化膿性扁桃腺炎是細菌感染，要乖乖吃10天的抗生素，請遵照醫囑好好吃完，最好不要討價還價，不然吃虧的是小孩的心臟跟腎臟喔

# 腺病毒感染偶爾會引起發續發性的鼻竇炎、中耳炎、肺炎，不過相對是比較輕微且能夠簡單治療的 ; EB病毒嚴重的則會引起『感染性單核球增生症』(有興趣的家長可以上網搜尋關鍵字)，這也是一個很麻煩的病

結論:

化膿性扁桃腺炎是臨床上，不管在醫院的門診或是診所，都是很常見的病，醫生的任務就是診斷出是細菌(Ａ型鏈球菌)感染的病人，給予10天抗生素治療。如果是細菌(Ａ型鏈球菌)感染，就乖乖吃10天抗生素;如果不是細菌而是病毒，就不用抗生素，告訴自已不用太緊張，雖然燒得高又久，但是時間到了身體的抵抗力出來了就會退燒

後記:

雖然告知老妹跟妹婿是病毒了，頭一、二天就是會高燒，也比較難退，二個人還是常常量到39、40度後，吃個退燒藥不到10分鐘就在量，簡直是逼死自已=.=”。老妹很擔心，我也吩咐，隔天還是去兒科診所請醫師用壓舌板再看一下確認一下。結果老妹找到一個老醫師的兒科診所，竟然診斷這個2歲多的小孩白白小片膿的化膿性扁桃腺炎是細菌(應該是病毒啦)。說要吃抗生素就算了，竟然還一次兩種抗生素，有一種還是小孩不能用的ofloxacin。到今天燒了四天，弟弟終於似乎退燒了，也開始出現了一些些的流鼻水

# 工商服務時間: 本院目前有兩位兒童感染科的醫師(羅士軒及何泰樺醫師，此兩位雖然外差異很大，卻是大學同班同學)，對兒童感染症的診斷及處理都很有經驗喔!

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