(以下為真實案例) 何泰樺醫師整理

前幾天228連假,趁著星期天白天沒看診回老家,卻遇到我妹的兒子(2歲多)昨天晚上發高燒到40。弟弟一開始是有點肚子痛,去診所被診斷是腸胃型感冒,結果到了晚上就高燒到40度,肚子雖然還是有一點點痛,但是沒拉肚子或嘔吐,有點奇怪。妹婿是個緊張型的人,看到自已的小孩到了晚上12點還是在高燒,抱著小孩就跑去大醫院的急診了~

到了星期日下午,老妹跟妹婿帶著弟弟回到娘家,我趕緊詢問了一下弟弟的情況

{我} 弟弟還有在燒嗎?

{妹} 有啊,一直很高燒,都3940度,在急診看了覺得是腸胃型感冒。不過醫生也是覺得很奇怪,沒吐沒拉,所以做了驗尿,驗尿是正常的

{我} 唉,都那麼高燒了,如果是妳說的腸胃型感冒,怎麼可能不吐不拉。有沒有咳嗽流鼻水?

{妹} 不是很明顯耶,一點點

{我} 讓我看一下弟弟的喉嚨吧,拿個小湯匙壓一下喉嚨跟手電筒照看看~唉唷,弟弟的喉嚨捕狼(化膿)』了啦,扁桃腺上面有一小片一小片白白的膿,這是比較厲害的病毒像腺病毒這種的感染啦,這就是會燒的比較高比較久,但是自已會好,不用太擔心喔~

 

化膿性扁桃腺炎

 

 

<重點1>    扁桃腺化膿,細菌感染的機會很低,病毒的機會比較大

          細菌要用抗生素,病毒就靠自已好

 

一聽到化膿』(台語:捕狼)兩個字,想必大家都會連想到細菌感染。的確,大部份身體化膿的疾病,細菌感染的居多。像皮膚毛囊受到細菌感染化膿,就會長癰 (ㄩㄥ)(台語俗稱的”釘子”)。但是凡事總有例外,扁桃腺化膿,病毒占了幾乎90%以上,剩下的1%12%(依各個文獻統計資料,台中榮總在2011年發表的一篇論文,才只有1%294個裡面才有3個),才可能是細菌

為什麼要問細菌還是病毒?您可能已經猜到啦,因為細菌就可以用抗生素來治療,而病毒大部份只能靠自已身體的抵抗力來消滅了(少數有抗病毒藥的像流感病毒、泡疹病毒例外)。會引起扁桃腺化膿的細菌有很多,但是最常見也最重要的,就是A型鏈球菌』(其它的是少見的淋病、白喉等)。而病毒的話就就有很多種可能,不過最常見的還是鼎鼎有名的燒久姬腺病毒』EB病毒』而臨床上常需要抓出來的流感、腸病毒(尤其是71型),扁桃腺是會發炎,不過比較少化膿。這算是一個好消息,如果懷疑一個病人是流感或腸病毒,但是卻發現病人的扁桃腺有明顯的化膿,那就可以比較能夠排除流感或腸病毒(尤其是71型)的可能了

 

重點來啦,那如何分辨是細菌還是病毒,來決定是否用抗生素呢?

 

<重點 2>  細菌的膿又黃又髒又多,喉嚨很紅像鮮紅牛肉一樣,常合併出血,喉嚨很痛,一般發生在較大小孩(>3歲),沒有典型病毒症狀咳嗽流/鼻水/拉肚子/結膜炎症狀,用了抗生素就很快退燒

如何分辨細菌/病毒感染

 

細菌

病毒

 

扁桃腺喉嚨外觀

又黃又髒又多的膿,常合併出血, 喉嚨像鮮紅牛肉一樣紅

白色/淡黃乾淨的膿

 

喉嚨痛

厲害

輕微/中等

 

發燒

都會高燒

 

淋巴節腫大

脖子前面,痛

脖子側邊,不痛

 

其它症狀(典型病毒症狀,包括咳嗽/流鼻水/拉肚子/結膜炎)

 

年紀

>3歲小孩(絕大部份>5歲)

所有年紀

 

抽血

白血球、發炎指都都可以很高

 

快篩(快速篩檢)

腺病毒:有 ; EB病毒:沒有

 

用抗生素

很快退燒

持續發燒

 

 

好險要分別細菌或病毒,是有一些臨床的徵狀可以來區分的,不一定要耗時費工的細菌/病毒培養

 

喉嚨扁桃腺外觀 

細菌(A型鏈球菌)的扁桃腺化膿,是會那種又黃又髒又多的膿,就跟鼻竇炎擤出來的鼻涕一樣,整個蓋在發炎的扁桃腺上。而且有的病人的軟顎上還有一點一點紅紅的出血點(有些病人只有這些出血點,而沒有膿)。反正整個看起來就”很噁心”,整個都爛爛的。如果有的診所可以有那種邊看喉嚨邊放在螢幕上的器材,家長就可以看到這幅景象。

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而病毒的,像腺病毒,則是一小塊一小塊在扁桃腺上的白白膿

adenovirus tonsillitis.jpg

至於EB病毒,則是一層厚厚,介於白、黃之間像層膜一樣的膿,蓋滿整個扁桃腺

EBV tonsillitis.jpg

# 腺病毒其實大部份的時侯就單純是扁桃腺紅紅腫腫的,化膿的狀況其實不多。不過在造成化膿性扁桃腺炎的病毒裡,腺病毒總是名列前矛喔!

# 以上的喉嚨扁桃腺外觀,其實沒有一定,還是要參考其它的症狀,醫生才能判定是細菌還是病毒喔

 

喉嚨痛


細菌(A型鏈球菌)的喉嚨會很痛,甚至痛到沒辦法吃東西、吞口水。EB病毒次之,而腺病毒是最不會痛的,通常只有一點點腫腫的感覺

 

發燒

不管是細菌或是病毒,都會發高燒。細菌用了抗生素,就會很快退燒。而病毒只能靠自已的抵抗力,腺病毒、EB病毒都會燒很高(39、40度),頭1、2天還很難退,退了沒多久又再燒起來。而且持續的天數會很久,3-5天是基本,一個禮拜很常見腺病毒還被名小兒科醫師黃瑽寧醫師取名為『燒久姬』就可見一般。以前在林口長庚兒童還看過EB病毒燒了二星期的!!小孩痛苦,家長折磨,醫生也束手無策(腺病毒、EB病毒都沒有特別有效的抗病毒藥物)

 

淋巴節腫大

細菌或病毒造成化膿性扁桃腺炎時,脖子(頸部)的淋巴節也會跟著腫大,家長可以摸摸小孩的脖子前面跟側邊,看看有沒有一顆顆摸得到的淋巴節。如果是細菌感染,會在脖子前面摸得到腫大的淋巴節,而且會痛;而病毒就比較是會在脖子側邊,比較不痛

#有些小朋友在正常沒有生病時,在脖子側邊、頭後枕部、耳朵後面,就可以摸得到一顆顆小小軟軟、不會痛、可稍微移動的淋巴節,這是正常的良性淋巴節增生,並不是生病,也不用處理的喔!不過脖子前面一般是不會有這種良性淋巴節增生的,如果有的話一般是生病了

 

其它症狀

像咳嗽/流鼻水/拉肚子/結膜炎這些症狀,其實是所謂的病毒症狀,病毒感染時比較多,不過不一定一開始就會出現,有些是後面(甚至退燒時)才現的。如果是細菌感染,這些症狀比較不明顯(相對的,不是絕對)

 

年紀

年紀很重要! 細菌(A型鏈球菌)感染幾乎都是3歲以上的小孩,5歲以上最多(台中榮總在2011年的報告,294個化膿病扁桃腺炎裡唯一3個是細菌的病人全都大於6歲),如果一個病童不滿3歲,就算其它症狀再像,也都比較不會考慮細菌感染的可能,就不需要用抗生素的喔!

 

抽血

不管是細菌(A型鏈球菌)、腺病毒、EB病毒,一旦化膿發燒,抽血起來的白血球、發炎指數都很高,不容易分辨。EB病毒的白血球分類會很特別,某種白血球,叫”單核球”,會特別高,很容易從抽血報告裡看出來。但是腺病毒的白血球、發炎指數會跟細菌很像,都很高,尤其病人在大醫院急門診時如果被抽血,常會被誤診當做細菌感染先給予抗生素治療(尤其是在急診被年輕沒有經驗的住院醫師診療的話)。至於在診所,因為無法抽血,就不會踩到這個地雷了

 

快篩(快速篩檢)

細菌(A型鏈球菌)跟腺病毒,是有快篩的,跟流感快篩有點像,就是拿一根棉花棒在化膿的扁桃腺上抹幾下,然後拿去驗,很短的時間就可以知道結果。不過快篩的專一性很高,敏感性卻相對比較低。意思是說,如果驗起來是的話,那就可以肯定是;但是如果驗起來不是,卻不代表一定不是,有可能是病毒/細菌量不夠多,或者是抹喉嚨不夠仔細造成。不過快篩一般是在醫院才有,一般診所比較少,在診所診斷是細菌/病毒,只能靠醫師的經驗、理學檢查跟知識了

另外病毒,是可以做病毒培養的。不過無論是那種病毒,其實都沒啥特效藥可以治療,而且病毒培養曠日廢時,短則一星期,長時有時一個月才養得出來,病人早就康復了,因此病毒培養多是在做學術、流行病學時使用,臨床治療病人的話則是遠水救不了近火

 

用抗生素

要區分細菌或病毒,有一種很特別的方法,就是用個抗生素看看!要知道細菌(A型鏈球菌)是對抗生素很敏感的,以前在醫院聽老師說,這隻細菌到抗生素的味道就死掉了,除了紅黴素等少數抗生素外,臨床上常用的抗生素,隨便選一種,都能很快殺死,幾乎沒有抗藥性,病人也會很快退燒。而病毒,用抗生素當然沒效,繼續發燒給你看

90%的病人在用抗生素12-24小時,幾乎100%的病人在48小時後細菌就幾乎會被殺死,也會退燒。所以臨床上,尤其是在沒有快篩的診所,要診斷是細菌還是病毒,是可以這樣做的

懷疑是細菌,給抗生素後,3天回診 à 還在燒,不是細菌,是病毒 à 停止用抗生素,告知病人

懷疑是細菌,給抗生素後,3天回診 à 退燒了,是細菌 à 繼續使用抗生素直到滿10天

或者當一個病人來給醫生看診,醫生如果診斷是化膿性扁桃腺炎,但又分不太清楚倒底是細菌還是病毒時,一個聰明的醫生會問問看你有沒有先吃過別的醫生開過的藥,有沒有帶藥單來。如果發現這個藥單裡有抗生素,而病人卻還在燒,那就可以肯定是病毒不是細菌了

如果你的醫生跟你說是單純的化膿性扁桃腺炎(沒有併鼻竇炎或中耳炎等併發症),給你了抗生素,你吃了三天卻還在燒,醫生卻還是叫你要吃完一個療程的話,請給你的醫生看一下這篇文章,抗生素可以停掉了!

 

<重點3> 細菌感染易引發嚴重的併發症

 

最後的重點,就是為啥麼要一直強調分別細菌、病毒呢?細菌就算不治療,自已的抵抗力也能殺死吧?的確,就算不用抗生素,大部份的病人抵抗力到最後還是會消滅細菌,可是,卻會產生兩個少見但很可怕的併發症

風溼性心臟病 + 腎臟發炎

(其他的還有脖子淋巴腺炎、深頸部感染、鼻竇炎、中耳炎、敗血症、肺炎、腦膜炎等等)

這是很可怕的併發症,會造成心、腎衰竭。在抗生素還沒發明或普及前,小孩的後天性(先天性的不算)心臟病第一名就是風溼性心臟病。而在抗生素發明且普及後,由於細菌(A型鏈球菌)很容易被抗生素殺死,加上醫生常常使用(或者說是濫用)抗生素,因此細菌(A型鏈球菌)造成的風溼性心臟病 + 腎臟發炎,就很少看到了

下次醫生跟你說小孩的化膿性扁桃腺炎是細菌感染,要乖乖吃10天的抗生素,請遵照醫囑好好吃完,最好不要討價還價,不然吃虧的是小孩的心臟跟腎臟喔

# 腺病毒感染偶爾會引起發續發性的鼻竇炎、中耳炎、肺炎,不過相對是比較輕微且能夠簡單治療的 ; EB病毒嚴重的則會引起感染性單核球增生症』(有興趣的家長可以上網搜尋關鍵字),這也是一個很麻煩的病

 

結論:

化膿性扁桃腺炎是臨床上,不管在醫院的門診或是診所,都是很常見的病,醫生的任務就是診斷出是細菌(A型鏈球菌)感染的病人,給予10天抗生素治療。如果是細菌(A型鏈球菌)感染,就乖乖吃10天抗生素;如果不是細菌而是病毒,就不用抗生素,告訴自已不用太緊張,雖然燒得高又久,但是時間到了身體的抵抗力出來了就會退燒

 

後記:

雖然告知老妹跟妹婿是病毒了,頭一、二天就是會高燒,也比較難退,二個人還是常常量到39、40度後,吃個退燒藥不到10分鐘就在量,簡直是逼死自已=.=”。老妹很擔心,我也吩咐,隔天還是去兒科診所請醫師用壓舌板再看一下確認一下。結果老妹找到一個老醫師的兒科診所,竟然診斷這個2歲多的小孩白白小片膿的化膿性扁桃腺炎是細菌(應該是病毒啦)。說要吃抗生素就算了,竟然還一次兩種抗生素,有一種還是小孩不能用的ofloxacin。到今天燒了四天,弟弟終於似乎退燒了,也開始出現了一些些的流鼻水

# 工商服務時間: 本院目前有兩位兒童感染科的醫師(羅士軒及何泰樺醫師,此兩位雖然外差異很大,卻是大學同班同學),對兒童感染症的診斷及處理都很有經驗喔!

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以上圖片有些是從網路上抓取的,如有侵權請告知

 

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