王杰凱小兒科的醫療服事園地

何泰樺醫師整理

臨床上，偶爾會遇到不打預防針的父母，如果只是不打流感(這種情況比較多)的話，那倒還好。非常少見的會遇到常規的預防針也通通不打，這時侯小兒科醫師，該怎麼辦呢?

在2005年時，美國小兒科醫學會有發布一篇論文，聲明小兒科醫師要盡可能地幫助父母了解疫苗的重要性，如果真的父母還是拒絕，就要交付衛生主管機關來強制處理，確保兒童都能接受該得的疫苗

然後，這麼多年過去了，在臨床上遇到越來越多拒絕打疫苗的父母後，美國小兒科醫學會改變了想法，在去年2016年8月再度發布一篇論文，結論是:

在嘗試過任何解釋、方法後，如果父母還是拒絕打疫苗，就要拒看這個病人(patient dismissal)(非急症的病人，醫生是有權利這麼做的)，不過這是最後的一個手段，而且要確保病人還是有可以諮詢、利用的醫學資源(如轉介到別的醫師)，並且在一個專業、平和的氣氛下進行

在做這個不得不的決定之前，小兒科醫師是有很多事情要做的。這可不是隨隨便便地踢走一個病人，而是要先採取很多手段

1. 讓家長了解不打疫苗而得到疾病，是多麼嚴重

2. 讓家長了解嬰幼兒，是得到這些疾病最危險的一群人

3. 一項一項以臨床證據、科學證據跟家長解釋每個疫苗的作用、副作用

4. 如果家長是擔心打針小孩會痛、捨不得，就要提供父母打針不痛的方法(像邊餵母奶、看故事書、快進快出打針法、冰敷、塗局部麻醉)

5. 大部份不打針的家長，都是被單一、極罕見、少數、無因果關係的疫苗嚴重副作用事件給影響，進而不打針(像台灣2009年劉小弟弟打完流感疫苗後死亡)。小兒科醫師應該拿出科學證據來解釋，說服父母這只是冰山一角，無因果關係，大部份打針的小孩都是安全無事的

6. 像子宮頸癌疫苗，很多的家長都認為打了這個疫苗，會增長未成年性行為。小兒科醫師應該提出證據，並沒有醫學證據顯示，打子宮頸癌疫苗，會造成未成年行為的增加

7. 對於因為”非醫學原因”(如宗教、哲學因素)而不打針的父母，學會則認為不能被允許，應該盡力消除

美國醫師中的53%花10-19分鐘，8%花20分鐘在跟父母解釋疫苗施打。在台灣，在三分鐘門診的環境下，應該很難。臨床上不打疫苗的父母，大概就只能稍微勸說後，如果真的還是不打，也無可耐何了。不過，在年已經有因為不打疫苗，而被通報"虐兒"的案例出現

接種疫苗不僅僅是一個權利，也是一個義務(就像9年國民義務教育)。不接種疫苗而生病，由於多是會傳染的感染性疾病，受害的不是自已，而是所有的大眾。真的對於疫苗有疑慮，尤其是常規疫苗(健康手冊上有的)，應該諮詢專業的醫師，而不是聽信網路、新聞媒體上的渲染喔!!

很多的卡通都含有暴力、不適合小孩觀看的成份，就像蠟筆小新有很多兒童不宜的場景，多拉A夢裡面技安的欺負弱小、大雄的懦弱膽小，都常被人提出討論

那迪士尼動畫呢?很多都是經典，也是歐美、台灣的父母常常帶著小孩去電影院觀賞的。這些兒童導向的經典動畫、電影，就沒有問題了嗎?

2016年5月在權威的”兒童發童與行為”(Journal of Developmental Behavioral Pediatrics)發表一篇論文，提出這些給兒童看的電影，常做出一些”交通安全”上不好的示範。這篇論文的作者看了2008-2013年的5部電影(包括其續集，都是普級或保護級的)(P.S.還蠻爽的研究XD)

”冰雪奇緣”

”功夫熊貓”

”哈利波特:混血王子的背叛”

“神偷奶爸”

”玩具總動員三”

他發現:

20%的開車場景，沒繫安全帶

21%的開車場景，有飆車的鏡頭

27%的騎車場景，沒有帶安全帽

89%的騎馬場景，沒有帶安全帽

67%的坐船場景，沒有穿逃生衣

90%行人過馬路，沒有看紅綠燈

照顧一個可愛的小嬰兒，是個甜蜜而沈重的負擔。要餵母奶還是配方奶?副食品什麼時侯要吃?尿布的選擇?環境的布置要如何?每一樣都讓父母傷透了腦。而嬰兒的動作、語言發展是否正常，一直是父母跟小兒科醫師所關心的議題

美國小兒科醫學會官方權威雜誌『Pediatrics』在去年2016年6月發表了一篇論文，這篇論文找了599個小孩，分別得知他們在4、8、12、18、24個月時的"粗動作"發展(包括6個項目，獨立坐、爬、扶著站、獨立站、扶著走、獨立走)情況，並且在小孩滿四歲時測驗他們的全方位的發展情況(包括動作、適應、人際關係、語言、認知)

統計發現，在『扶著站』這個項目比較早的小孩，不但不會有肢體動作上的問題，在4歲時在各方面(動作、適應、人際關係、語言、認知)都有較高的測驗分數，簡單的說就是比較『聰明』、『頭好壯壯』

這就完全推翻老一輩的人『小孩太早站不好』的講法了。隨便搜尋關鍵字都可以找到這個誤傳，不管是說太早站不好或是會O型腿的說法都有, 像以下的連結:

越早會走的小孩會比較不聰明嗎?

真的嗎？寶寶太早站會有O型腿

小孩八個多月就要站會不會太快了

只要小孩是自發性地自已要站的，不是大人給他拉著、撐著、用學步車來硬逼他走路，早一點站並不會以後O型腿或者比較不好，一些少數的個案也是本身骨頭發育就有問題，跟早不早點站、走路根本沒有關係。例如

太早學走路非好事　4歲童變X型腿

雖然這篇論文的結論非常有趣，但是在醫學界最高權威雜誌『新英格蘭醫學雜誌』就有提到不用過度解讀這篇論文帶來的結論，也就是不用太認為小孩子早點會站，就是比較聰明。畢竟這篇文章所問到小孩在4、8、12、18、24個月時的"粗動作"發展，是靠問媽媽的記憶來得知的，而媽媽有時可能會記錯。而在6個粗動作發展，也只有"扶著站"會造成4歲時測驗的分數比較高，其它的5項並沒有造成四歲時測驗分數的差別。不過這篇論文提醒我們的是，嬰兒的粗動作發展的快慢，也許跟以後的不只動作方面，連認知、學習方面，都有關係

以前的醫學是講究"經驗"、"學理"，一些長輩、權威人士的經驗、說法，往往變成金科玉律。但是在現今的醫學下，是講究"證據"的, 也就是口說無憑，學理上因為A所以B也不算數，你就要真的找幾個人來統計、觀察看看才知道

By 何泰樺醫師

瞎米!?便秘會導致蛀牙?

很多小孩都曾經有過便秘的經驗。但是美國的一項很特別的發現，卻發現那些長期便秘的小孩，常會合併比較高的比例蛀牙

是整肚子塞會影響牙齒的發育還是對口內細菌的抵抗力嗎？還是像上面圖片一樣，便秘的時侯咬牙切齒，牙齒就壞了?

其實不是，原因在於便秘的小孩在家會被鼓勵多吃蔬菜、水果、果汁，而這些又甜又含高碳水化合物的食物，卻會導致蛀牙的產生，即使一天刷２次牙，也沒法改善

＊事實上在一些醫學研究論文上，多喝水、多吃高纖食物、多運動、上廁所習慣改變，都不太能有效地改善便秘。但是治療便秘準則上，還是建議正常的(不要太缺乏)水量、高纖食物、運動

那最有效又最安全的是啥？答案可能很令人意外，就是吃藥，而且不是一般的腸胃藥、瀉藥，而是一種特別的口服便秘製劑，叫PEG(polyethylene glycol) 或乳果糖(lactulose)的糖漿。這兩種治療便秘已醫學證實有效，可當作治療便秘的口服藥物首選，而且很不容易導致蛀牙。

而對於兒科醫師而言，當治療一個長期便秘的小孩時，就要順便關心他的牙齒健康，然後轉介給小兒齒科醫生

# 本院有乳果糖(Lactulose)的糖漿，有效又安全，是治療便秘的首選喔^^

傳統上在討論父親在家庭中對兒女的影響，一般都是討論在父親如何影響兒子的成就之類的。不過最近的研究發現，父親對女兒的各方面也影響很大。以下這邊就各個方面來聊聊唷

原文(點擊下面圖片連結)
 

(成就經濟方面)

爸爸在女兒小時侯，就積極地督促女兒的功課或運動，並且加強她們的自信心的話，女兒比較能從好的大學畢業，並且有比較好收入地位的職業。這可以解釋為什麼一些世界上的女性政治領導者都是獨生女(PS:我查了一下呂秀蓮、蔡英文、洪秀柱、希拉蕊、柴契爾夫人好像都有兄弟呀XD)

過去的一個研究表示，在1970年代的女性，比起1900年代的女生，更會傾向長大後從事跟父親(男性)類似的職業。這不僅僅是整個社會氛圍的改變，也是父親比較會指導女兒的緣故

(感情婚姻方面)

跟父親比較有交流溝通的女兒，比較不會在青少女時期就懷孕，不過也會比較晚婚，也許是因為她在父親的督導下，會比較專心在課業事業上

英國百日咳疫情持續嚴重，計畫前往民眾，行前應檢視自身疫苗接種情形 

參考疾病管制局新聞稿 2012-12-09   吳俊厚 醫師 整理

  英國每3至4年發生一次百日咳流行高峰，今年病例在短時間內大幅增加，疫情較歷年來得嚴重許多。疾病管制局提醒，百日咳疫苗尚無法提供終生免疫的保護，呼籲計畫前往英國的民眾可視需要再追加接種一劑，隨行的嬰幼兒於出國前至少應完成前3劑疫苗的基礎接種。
  英國英格蘭及威爾斯的百日咳確定病例數自2011年4月起開始增加，患者以青少年及成人為主，疫情延續至今(2012)年，且擴散至3個月以下嬰兒，相關單位並已於4月發布第三級應變，並從9月底起提供孕婦接種百日咳疫苗。今年截至10月共通報7,728例百日咳確定病例，約為2008年至2011年平均全年病例數的十倍之多。今年15歲以上病例最多約佔82%(6,322例)，且有396例為小於3個月的嬰兒，13例死亡。
  百日咳為百日咳桿菌引起之急性呼吸道傳染病，主要是飛沫傳染，常發生於5歲以下兒童，其他年齡層亦可能發生，黏膜早期陣發性咳嗽未出現之前即具有高度傳染性，潛伏期一般為9至10天，典型症狀為持續1至2個月或更長的痙攣性咳嗽或吸入性哮聲，初期給予抗生素可減輕症狀。
  台灣現行之疫苗接種政策即包含常規的百日咳疫苗，接種時程包括出生滿2、4、6、18個月時接種白喉、破傷風、非細胞性百日咳、b型嗜血桿菌及不活化小兒麻痺五合一疫苗，入小學前完成接種減量破傷風、白喉、非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗。
  疾管局提醒，民眾如計畫至流行地區從事商旅活動，建議行前向旅遊醫學門診醫師諮詢，評估疫苗接種需求，旅途中避免至擁擠的公共場所，適時戴口罩，尤其嬰幼兒出國前，至少應先完成前3劑疫苗的基礎接種，如發現百日咳疑似症狀應儘速就醫，及時診斷及接受治療。另可至疾病管制局網站（http://www.cdc.gov.tw）的「入出境健康管理」網頁取得最新國際重要疫情與旅遊傳染病資訊，下載「帶著口袋醫師去旅行」、「健康走天涯」等衛教宣導手冊，或撥打國內免付費1922專線，如話機無法撥打簡碼電話號碼，請改撥0800-001922洽詢。

  本院備有自費成人百日咳疫苗, 若欲前往歐洲成人可自費施打, 建議於出國前2-4禮拜接種, 達到最佳保護力, 以保護自己與家人.

早產兒:「我也會痛痛」

作者: 吳俊厚 醫師

早產兒因為身體器官尚未成熟，常需住院接受治療，包括打針、抽血、抽痰、放置餵食管、插氣管內管等。許多醫療行為雖然是為了早產兒健康，但過程往往會造成疼痛，只是早產兒本身不像大寶寶會明顯抗拒與大聲哭泣，往往被醫護人員忽視其疼痛感。甚至早期有人認為早產兒對疼痛認知與神經傳導都不成熟，也許不會那麼感到疼痛，但是不能說出疼痛與不大聲哭泣不代表早產而就不痛。

後來有專家制定[早產兒疼痛指數]，其項目包含[1.懷孕週數 2.行為狀態 3.心跳速率 4.血氧濃度 5.皺眉反應 6.眼睛緊閉 7.唇鼻有深皺紋]。分數由0-21分，分數越高表示越疼痛。4-6分表示正常或無不適，大於12分表示顯著疼痛與壓力。

本期醫學期刊＜Pediatrics＞刊登了一篇[早產兒插餵食管的疼痛降低方法]。實驗包含28-32週出生的早產兒分成6組，有2項變數為1. 吃奶嘴與不吃奶嘴  2 . A.不吃液體 B.吃純水 C.吃30%蔗糖。在插餵食管的早產兒疼痛指數平均為9，在5分鐘後降低到4。最能止痛的方式為吃奶嘴加上30%蔗糖，最不能止痛的方式為不吃奶嘴與吃純水。此實驗證明能以簡單的方式降低早產兒對醫療行為產生的疼痛感。

打完預防針的大哭的小朋友，兒科醫生多會給予小獎勵如小軟糖，看來也有相當的醫學根據。哈利波特害怕催狂魔時吃巧克力會慢慢恢復快樂的感覺，應該也是相同的原理。

餵食母奶可降低嬰兒癲癇機會

作者: 吳俊厚 醫師

餵食母奶的寶寶能得到比較多的保護力已經是眾所皆知的事實，尤其在腸胃炎的保護力。最近ㄧ期The Journal of Pediatrics, June 2011, Vol 158 P 924-925發表了一篇文章，標題為【餵食母奶與癲癇的機會：一出生世代研究】【Breastfeeding and Risk of Epilepsy in childhood: A Birth Cohort Study】。世代研究是比較難的研究方式，因為要花的時間很長，收集資料後經年累月追蹤，再比較研究對象結果，一般是公家機關資助的計畫比較有辦法達到。其中又以北歐地區的世代研究最為有名，因為他們的研究對象都是數萬人，統計學上也比較容易看到有顯著的意義。

言歸正傳，本篇是丹麥國家出生世代研究的一部份，收集1997-2003年出生的69750位嬰兒，觀察他們到2008年。他們發現餵食母奶會降低癲癇的發生率，而且餵食母奶越久的嬰兒，癲癇機會越低。例如相較於餵食母奶小於1個月的嬰兒，餵食母奶3-5月、6-8月、9-12月以及大於13月以上的嬰兒，其一歲以上會發生癲癇機會各降低26%、39%、50%以及59%。研究作者已經排除新生兒時有疾病及懷孕時母親有不良狀況的嬰兒。

作者結論為餵食母奶對寶寶癲癇發生有保護的效果，又增加了餵食母奶對嬰兒有益處的一項科學證據。