副食品果汁水鮮奶蜂蜜..png

一般人的觀念中,果汁是很健康的飲料吧?可是美國小兒科醫學會可不這麼認為
美國小兒科學會在昨天2017/5/22公布新的兒童飲食指南,建議未滿1歲的嬰兒不要飲用果汁,因為沒有營養助益。在之前2006年的時侯是建議6個月以下的嬰兒不要喝果汁,現在更嚴格了,1歲前都盡量”少喝”,”沒有必要”,"不鼓勵"(但是不是完全不能喝,一點點是沒關係的)

與其喝果汁,還不如吃水果。果汁除了大量的維他命C跟一些礦物質外,就只剩下大量的果糖+熱量,沒有其它嬰兒所需的蛋白質、脂肪、纖維質等,只會排擠嬰兒奶量跟副食品的攝取,還會造成肥胖、蛀牙、脹氣、輕微腹瀉。水果有大量纖維質,可促進嬰兒咀嚼能力,幫助腸胃蠕動跟排便,明顯優於果汁

美國小兒科學會對於兒童果汁飲用量的建議:
1歲以下: 不喝
1-3歲: 每天不得超過4盎司(約120CC)
4-6歲: 每天不得超過4盎司至6盎司(120-180CC)
7-18歲: 每天不得超過8盎司(240CC)
此外還建議1歲後的小孩喝果汁不能給他一整瓶(或插著吸管)隨時拎著想喝就喝,而是在固定時間(例如三餐時間)、限量下喝,不然一直含著果汁瓶的小孩容易蛀牙,也會喝入過量的果汁。而且在睡覺前也盡量不要喝
原文連結:
https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/pages/American-Academy-of-Pediatrics-Recommends-No-Fruit-Juice-For-Children-Under-1-Year.aspx

**未滿1歲的嬰兒,跟1歲後差很多呀,水、果汁、鮮奶、蜂蜜這些1歲後都相當推薦且安全的食物,在1歲前要不是禁忌(蜂蜜),要不就是要少攝取(水、果汁、鮮奶)
**要注意果汁、鮮奶、水,是”盡量不要喝””不鼓勵嬰兒喝”,但是一點點是沒關係的,跟蜂蜜這種絕對禁止的食物是不一樣的


延伸閱讀:
哪些副食品該特別注意?考前重點整理~

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暴力電玩.png

何泰樺醫師整理

盡量不要讓小孩玩暴力電玩啊~~~(美國兒科醫學會是說未滿6歲一定不能玩)(個人建議是國中之前都不能)
小孩大一點其實沒關係。我大學時侯只要不是段考前,每次經過宿舍"豬頭寢"的房間,都常常聽到"碰碰碰"、"吃我的芭樂啦~"的槍戰聲。這些同學成就都非常好,一個出國留學深造神經科學目前在GOOGLE任職,另外幾個都是薪水是我3、4倍(>.<)的優秀長庚科班出身的整形外科醫生~

⋯⋯-----------------------------------------------------------------

現代的小孩幾乎不可能完全不接觸媒體上的暴力電影或電玩,而從以前的暴力電影/漫畫,進展到電玩,更進一步到最近才發展的第一人稱虛擬實境暴力電玩,都在影響著小孩/青少年的身心

這些”媒體暴力”是不是對兒童有影響,一直是眾說紛紜,但是經過長時間的討論後,的確是發現有所關聯的

美國小兒科醫學會在去年2016年7月發表一篇聲明,明確建議父母、小兒科醫師、媒體要限制兒童接觸暴力電玩
在一個回顧400篇研究任何一種型式媒體暴力的總結中,發現接觸媒體暴力的確會增進兒童的侵略性行為/思想和易怒性。而另一篇回顧140篇”暴力電玩”研究的結論也說明了”暴力電玩”跟”兒童暴力”之間的相關聯。這個關聯的程度,比二手煙-->肺癌,還有乳房自我檢查-->乳癌的關聯性,都還要大的很多

不過文中也指出,暴力電玩雖然的確會增長兒童的暴力行為/思想,但是真正變成”暴徒”(犯罪行為)的關聯性卻是不大(其中一個原因,就是真正像鄭捷那種年輕暴徒真的是幾十年難得一遇,就算在校園槍擊事件頻傳的美國,也是久久才一件,會造成統計上的困難、無相關性)。暴徒的確都會玩暴力電玩,但是一般的”乖小孩”玩的也很多
文章最後建議
--政府要負起法律上把關的責任(分級電玩、取締)
--小兒科醫師要教導家長暴力電玩的壞處(好吧我寫這篇簡單的短文就算有盡到責任了XD)
--家長要了解暴力電玩的害處,並且要陪小孩一起玩才能了解他在幹嘛(會不會爸爸媽媽也變暴力了呢=.=?)
--廠商要自我節制暴力電玩的程度(要打殺是可以,但是要有警語、盡量不以人類做目標{很難><"}、要加上遊戲中受害者的角度/觀感)
--新聞媒體要負起宣導的責任

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預防中耳炎9宮格.png

                    (點擊圖片可以看到完整圖喔)

                      何泰樺醫師整理
中耳炎治療準則(2013,美國小兒科醫學會)中的預防中耳炎方法
**強烈建議
1. 餵母奶

2. 避免二/三手菸
3. 定期接種流感及肺炎鏈球菌疫苗

*作參考,但是並不是強烈建議
4. 不躺著用奶瓶喝奶、 六個月大後戒奶嘴

5. 減少感冒(不太早讓小孩上托嬰中心或托兒所)
6. 吃含有Xylitol(木糖醇)的口香糖

另外治療準則上沒有寫的,不過臨床上我們還是會建議病人
7.控制過敏性鼻炎
8.不用力兩邊擤鼻涕,一次擤一邊
9.服用維他命D

4分之3的小孩都會至少有一次中耳炎,這些小孩中2分之1到3分之1會反覆中耳炎(這群人最需要預防中耳炎的措施)

**吃Xylitol(木糖醇)口香糖/喉片可以預防中耳炎,醫學實證上發現可以降低25%的中耳炎發生率,不過有些限制喔!
1. 只能用來”預防”中耳炎,不能”治療”中耳炎
2. 口香糖或喉片,比喝的含有Xylitol的糖漿有效

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抗生素.png

當小孩喉嚨痛、咳嗽、鼻涕,你也許會期待醫生開抗生素來治療,以求好的比較快。但是在大多數時侯,小孩的呼吸道感染並不需要抗生素來治療就會好。事實上,隨便開抗生素對小孩弊多於利,因為

 

抗生素只能殺細菌,不能殺病毒

  • 大部份的感冒是病毒感染
  • 黃鼻涕不代表細菌感染
  • 大部份的喉嚨發炎也是病毒感染,A型鏈球菌的喉嚨感染很少
  • 支氣管炎也多為病毒感染

 

在大部份的情況,抗生素對小孩沒幫助

  • 抗生素無法有效對抗一般感冒、流感、支氣管炎、黃鼻涕,因為這些都是病毒感染居多
  • 許多中耳炎不靠抗生素也會自已好

 

抗生素有副作用

  • 會導致拉肚子或嘔吐,甚至嚴重的藥物過敏反應
  • 過多的抗生素會導致細菌"抗藥性的產生,使得下次遇到同樣的細菌會更難治療

 

何時需要抗生素

  • 咳嗽14天都沒有好,疑似百日咳
  • 細菌性肺炎
  • 感冒的鼻涕十天沒有好,或好轉一點很快又惡化,或者黃綠鼻涕合併發燒數天
  • 喉嚨A型鏈球菌快篩陽性

 

原文連結


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何泰樺醫師整理

一般感冒從開始到完全好,1天到12(甚至更久),都是可以接受的,但是在大概3-6天時症狀最厲害後,後面症狀越來越輕微。最常見的天數,是5-7

下面的圖是美國小兒科醫學會在2013年鼻竇炎指引中的圖,說明一般感冒的過程。可以看到感冒的呼吸道症狀,第12天都可以還有一點點,只要是越來越好,就不用太擔心

 

一般感冒過程 2013 AAP sinusitis guideline.png

一般感冒.png

 

 

如果症狀不見改善,有下面三種情況的話,就是鼻竇炎,就可能有細菌感染 (都是一些症狀+天數,可以自已診斷喔),就需要考慮加抗生素

(感冒 = 鼻炎/鼻咽炎,細菌感染=鼻竇炎,差一個字,差很多喔)

一.  連續不間斷超過10天,且不見改善,甚至越來越嚴重

二.  56天的咳嗽鼻涕,本來快好了,突然惡化,或者發燒

: 3天黃鼻涕+三.  3天就連續發燒(一般是高燒)+大量黃綠膿鼻涕

 

 

未命名.png

鼻竇炎.png

鼻竇炎2.png

鼻竇炎3.png

2次感冒連在一起3.png

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今天看診一個5歲的小孩發燒,檢查完後確定只是一般的扁桃腺發炎,開了簡單的退燒藥備用後,囑咐媽媽一些注意事項後,不經意地說了一句冰枕退熱貼那些沒啥效果,盡量不要用

『可是他今天有睡冰枕,他覺得很舒服而且退的很快耶!

 

大概很久很久以前,就被教導說睡冰枕、退熱貼、溫水澡等物理退燒的方法沒有用,沒法改變體內發炎的狀態,也沒法改變腦部對溫度的設定,只是增加身體的負擔,對一般的『發燒』沒效,只能用在『中暑』等『體溫過高』的情況

下面這段話是台灣兒科醫學會對使用冰枕等物理退燒的建議(2010)

冰枕等物理退燒法只能加速散熱,並不會矯正發炎反應所引起腦部體溫定位點的異常上升現象。這就好比說發燒的時候,我們的腦子會認為38OC以上才是正常體溫,冰枕等物理退燒法違背腦部的設定而讓熱量流失,就好比把熱水器溫度設在100OC,一面插電加溫,一面卻一直丟冰塊進去,不但讓病人有寒冷的不適感覺,也會增加無謂的能量消耗。所以發炎性疾病不應使用冰枕等物理退燒法,而應使用可以矯正腦部體溫定位點的退燒藥。對於代謝疾病、慢性心肺疾病、慢性貧血等患者而言,他們無法應付突增的能量需求,可能導致代謝機制崩潰或心肺衰竭,這類病人發燒時使用冰枕的危險性更高。衣服穿太多、中暑等體溫過高的情形,腦部體溫定位點正常而只是產熱與散熱失調,此時才可使用物理退燒法

 

那為何那個小孩會覺得舒服,而且退的很快呢?回家想了想,原來冰枕雖然不建議常規用在退燒中,不過在某個時間,是有效的

冰枕發燒.png

如圖(藍色文字),如果正在發燒『升溫』的時侯,如果給冰枕等物理退燒的話,那就是在跟身體對抗,身體要耗費更大的能量來達到它想要的溫度,這時病人就會更畏寒發抖(身體產熱),而很不舒服

但是如果是已經達到發燒的最高點(體溫不再升高)(綠色文字),或是正在退燒的時侯,給予冰枕等物理退燒的話,就會加快身體散熱(此時身體已經不產熱了,就等著散熱),熱會退的更快,身體就會更舒服。此時的情況就如同"中暑""衣服穿太多",需要散熱,使用冰枕等物理退燒,恰到好處

 

很多東西都不是絕對的不行,很多時侯都要看情況使用。像阿斯匹靈不能用在小孩的退燒,但是在川崎氏症的小孩,在急性期卻可以用免疫球蛋白+阿斯匹靈來退燒

**有些醫師提倡不能用"冰枕、酒精、熱水澡",卻說可以用"溫水擦拭"。溫水擦拭是比較溫和一點沒錯,不過這是一樣的東西,都是物理退燒的方法,這是自打嘴巴喔^.^。應該是要選擇用的時機,才是重點

冰枕、退熱貼這種物理退燒的方法,實則效果有效,最有效的還是在醫師的指導下給予正確劑量的藥物,而且充其量只是個輔助方法。在媒體跟名醫的宣導下,家長大概都知道發燒只是個表象,不要太擔心,找出發燒的原因才是重點,其實退不退燒並不是很重要

冰枕使用原則

1. 可以的話,盡量不要用使冰枕、退熱貼等物理退燒法,靠自已的免疫力,或是在醫師的指導下給予正確劑量的藥物

 

2. 大小孩可以嘗試使用冰枕來退燒。一歲以下小嬰兒皮膚脆弱,容易凍傷,一定不要用冰枕可以改用『水枕』

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哪些副食品該特別注意?考前重點整理~

何泰樺醫師整理

蜂蜜..png

明確物質.png

一點點沒關係.png

不該被避免.png

1.蜂蜜

這是最為廣為人知,一歲以前不可食用的副食品了。蜂蜜由於可能含有肉毒桿菌及孢子,嬰兒的腸胃道不足以殺死,會造成中毒,甚至死亡,已有很多案例。任何有蜂蜜製品的,像蜂蜜蛋糕,都不要喔,不是只有純蜂蜜才不要吃。有些文章會說加工過後的蜂蜜製品相對安全可以吃。不過誰也不能保證肉毒桿菌跟其孢子已經被完全殺死了,最好的方法就是都不要吃。有些傳統的老人家愛給嬰兒吃蜂蜜或喝蜂蜜水,這在一歲前是絕對禁止的

蜂蜜.png

 

2.容易噎到的圓型固體食物(如花生、葡萄、小番茄、果凍等)

小嬰兒的吞嚥能力還不是很好,一些小顆圓型的固體食物,如花生、葡萄、小番茄、果凍等,都不可整粒餵食,不然會有噎到窒息的危險!

 

3.茴香

這個食物比較少為人所提到(有些宣稱治療嬰兒腸絞痛),不過在20171月歐洲的權威機構,ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養協會)的副食品準則中,明文寫出其含有毒性基因致癌物Estragole, 因些不適合給4歲以下小孩食用

茴香2.png

茴香.png

 

4. 米漿、米精

華人世界以米為主食,米精、十倍粥等是很多嬰兒第一個吃的副食品。不過相對於麥,米較易吸收累積土地中的砷,在一些環境受污染的土地種植的米,更含有較多量的砷。之前也暴出一些知名品牌的米精含有少量砷。少量的砷對人體是沒有傷害的,但是對於嬰兒的危害就比較大。歐洲建議盡量以麥食為主;歐美也明定副食品中米食的砷含量標準。而在不得不以米食為主的東方國家,建議挑選產地良好的米精品牌、自作米食時以大量清水清洗米粒,以及米漿並不適合給嬰幼兒食用

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何泰樺醫師整理

 

臨床上,偶爾會遇到不打預防針的父母,如果只是不打流感(這種情況比較多)的話,那倒還好。非常少見的會遇到常規的預防針也通通不打,這時侯小兒科醫師,該怎麼辦呢?

2005年時,美國小兒科醫學會有發布一篇論文,聲明小兒科醫師要盡可能地幫助父母了解疫苗的重要性,如果真的父母還是拒絕,就要交付衛生主管機關來強制處理,確保兒童都能接受該得的疫苗

然後,這麼多年過去了,在臨床上遇到越來越多拒絕打疫苗的父母後,美國小兒科醫學會改變了想法,在去年20168月再度發布一篇論文,結論是:

在嘗試過任何解釋、方法後,如果父母還是拒絕打疫苗,就要拒看這個病人(patient dismissal)(非急症的病人,醫生是有權利這麼做的),不過這是最後的一個手段,而且要確保病人還是有可以諮詢、利用的醫學資源(如轉介到別的醫師),並且在一個專業、平和的氣氛下進行

在做這個不得不的決定之前,小兒科醫師是有很多事情要做的。這可不是隨隨便便地踢走一個病人,而是要先採取很多手段

1. 讓家長了解不打疫苗而得到疾病,是多麼嚴重

2. 讓家長了解嬰幼兒,是得到這些疾病最危險的一群人

3. 一項一項以臨床證據、科學證據跟家長解釋每個疫苗的作用、副作用

4. 如果家長是擔心打針小孩會痛、捨不得,就要提供父母打針不痛的方法(邊餵母奶、看故事書、快進快出打針法、冰敷、塗局部麻醉)

5. 大部份不打針的家長,都是被單一、極罕見、少數、無因果關係的疫苗嚴重副作用事件給影響,進而不打針(像台灣2009年劉小弟弟打完流感疫苗後死亡)。小兒科醫師應該拿出科學證據來解釋,說服父母這只是冰山一角,無因果關係,大部份打針的小孩都是安全無事的

6. 像子宮頸癌疫苗,很多的家長都認為打了這個疫苗,會增長未成年性行為。小兒科醫師應該提出證據,並沒有醫學證據顯示,打子宮頸癌疫苗,會造成未成年行為的增加

7. 對於因為非醫學原因”(如宗教、哲學因素)而不打針的父母,學會則認為不能被允許,應該盡力消除

美國醫師中的53%10-19分鐘,8%20分鐘在跟父母解釋疫苗施打。在台灣,在三分鐘門診的環境下,應該很難。臨床上不打疫苗的父母,大概就只能稍微勸說後,如果真的還是不打,也無可耐何了。不過,在年已經有因為不打疫苗,而被通報"虐兒"的案例出現

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接種疫苗不僅僅是一個權利,也是一個義務(就像9年國民義務教育)。不接種疫苗而生病,由於多是會傳染的感染性疾病,受害的不是自已,而是所有的大眾。真的對於疫苗有疑慮,尤其是常規疫苗(健康手冊上有的),應該諮詢專業的醫師,而不是聽信網路、新聞媒體上的渲染喔!!


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何泰樺醫師整理

以上的圖片是聯合報2017/3/26的新聞,一個台中女中學生所畫的"川崎氏症貼圖"。真的是高手在民間呀XDD

爸爸媽媽可能不了解『川崎氏症』這個病,不過應該聽過。如果要仔仔細細認識這個病,可以看這邊(點擊下面的連結)

認識多變且易被誤診的川崎氏症

最近也遇到一個打卡介苗的地方腫很大的小小孩,被我高度懷疑川崎氏症後轉診,在台大確診為川崎氏症>.<"

為什麼每個兒科醫師都會介紹這個病?簡單敘述這個會"燒壞心臟"的病在兒科裡,為什麼那麼重要

1.會死人

這個病是『後天性』心臟病的第一名原因,嚴重的病童會因為冠狀動脈(供給心臟的動脈)的問題而死亡。在產前超音波的幫助下,嚴重的先天性心臟病已經不多了,後天的就更令人注意了~

(註) 古早時,風溼性心臟病(A型鏈球菌造成)是後天心臟病的第一名,在抗生普及、濫用後常常誤殺A型鏈球菌後,第一名寶座就拱手讓給川崎啦~

2.有的救

如果早期診斷,可以用特別的藥物(免疫球蛋白、阿斯匹靈)來減少心臟產生問題的機率, 但是超過10天才診斷、治療的話,效果就很差。一個病再重要、再嚴重,沒有特別的治療方法,也是白搭(像很多先天性基因異常的病,都是無藥可醫)

3.易診斷

它的診斷標準就是發燒5+5個症狀其中的4個(眼晴紅、嘴巴紅、脖子淋巴節、身體疹子、手掌紅腫)

這五個症狀,都是醫生用眼、手看看、摸摸就可以診斷的,不用抽血、照X光,甚至連聽診器都不用,在深山中一個赤手空拳而有經驗的醫師三分鐘就可以鐵口直斷診斷這個重大疾病。面前放9個正常的小孩1個川崎症的小孩,這個台中女中的學生,也可以診斷的出來

# 典型川崎氏症的病童,外觀上就像"喝醉酒吃檳榔的醉漢"眼晴、嘴巴紅紅(像吃檳榔的紅唇族或像兔子),又因為發燒精神不好像喝醉酒樣。以前在林口長庚醫院時,我們所敬愛的感染科權威/兒童醫院院長大人林奏延醫師常說,一個川崎氏症的病童,我遠遠地10幾公尺外就診斷出來啦~~(以下圖片取自網路)

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4.易誤診

我想除了兒科跟家醫科的醫師,大部份的醫師都沒看過這個病,甚至不知道、忘了有這個病(除了學生時代被教過)。會的就是會,不會的就是不會,對兒科醫師而言小菜一碟的川崎氏症,在別科醫師的眼裡可能是全然陌生的。所以說兒童生病請看兒科^.^除此之外,它的典型的五個症狀(眼晴紅、嘴巴紅、脖子淋巴節、身體疹子、手掌紅腫),其它兒童的病也都常有這些症狀 ; 如果在疾病早期(還沒燒5),常常只有出現1、2個症狀而已,就算是兒科醫師,也很難診斷出來

5.常發生

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何泰樺醫師整理

 

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在餵食副食品時,是不是常遇到下面的問題?

 

老公:『唉唷,就加點糖或鹽,比較好吃,小孩比較吃的下呀』

 

老婆:『可以書上或網路上有說副食品最好不要加耶!?

 

婆婆:『你小時侯"垃圾吃垃圾大",還不是好好的?!』

 

 

公說公有理,婆說婆有理,就讓醫學實證來評評理~

 

話說人類/嬰兒本能上就喜歡比較"甜"、"鹹"的食物,因為這些食物含有較高的熱量,在原始人的時代,吃這些才有活下去的優勢。但是在現在富足的社會,已經不是活不活得下去的問題,而是健康的維持跟避免肥胖了

 

文獻上也有不少針對嬰兒/幼兒時期暴露的食物,會不會影響後來的進食,做過不少研究,在2015年就有針對這個議題發表了一個評論性文章(review article)。結論發現嬰兒早期就吃比較多的食物的話,之後就比較愛吃苦的食物。早期吃””食物的話,之後有的愛吃,有的不愛吃。對於的食物則研究缺乏。其中一個研究發現如果嬰兒出生後,就頻繁地餵甜甜的糖水或蜂蜜(消毒過的)的話,到6個月大時就會比那些出生後只餵純水的,較喜歡甜的水;另一個研究則發現6個月時吃太多澱粉食物的嬰兒,長大後比較喜歡甜食

 

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